Obstrucción de vías aéreas

Obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños

La obstrucción brusca de la vía aérea superior por cuerpos extraños puede causar asfixia. Si no se resuelve rápidamente y la obstrucción es completa, puede evolucionar a parada respiratoria, seguida de parada cardíaca y muerte.

Su incidencia es mayor en niños y lactantes, y también en adultos con disminución del nivel de conciencia (alcoholismo agudo, enfermos neurológicos).

Etiología

La obstrucción aguda de vías respiratorias altas puede deberse a: aspiración de un cuerpo extraño, infección vírica o bacteriana (crup, epiglotitis, traqueítis), reacción anafiláctica, quemadura o traumatismo.

Cuadro clínico y conducta inicial

La obstrucción brusca por cuerpo extraño puede bloquear la faringe o actuar como válvula sobre la entrada de la laringe, sin signo precursor, frecuentemente en niños de 6 meses a 5 años jugando o comiendo. Inicialmente se mantiene la conciencia.

Se realizan maniobras de desobstrucción solo si el paciente no puede hablar, toser o emitir sonidos.

Maniobras según edad

Niños mayores de 1 año y adultos

Maniobra de Heimlich: colocarse detrás del paciente, puño cerrado en la “boca del estómago” por encima del ombligo y bajo las costillas, la otra mano sobre el puño; tracción hacia atrás y hacia arriba para comprimir pulmones. Realizar 1 a 5 veces para expulsar el cuerpo extraño.

Niños menores de 1 año

• Poner al niño bocabajo sobre el antebrazo, cabeza hacia abajo.
• Dar 1 a 5 palmadas entre los omóplatos.
• Si fracasa, girar al niño boca arriba y hacer 5 compresiones esternales fuertes como en RCP, con 2 o 3 dedos en el centro del pecho debajo de los pezones, deprimiendo 1/3 del tórax (≈ 3 a 4 cm).

Repetir hasta que el cuerpo extraño sea expulsado y recupere respiración espontánea (tosa, hable, llore). Si hay pérdida de conocimiento, iniciar ventilación y reanimación cardiopulmonar. Traqueotomía si ventilación imposible.

Conducta general en todos los casos

• Abrir la vía aérea.
• Si es por edema laríngeo: nebulizar con adrenalina 1 mg + oxigenoterapia; bolo de corticoide de rápido efecto: hidrocortisona 250 mg EV; morfina SC y/o EV para disminuir disnea y ansiedad; ansiolíticos.
• Urgencia: atender de inmediato.
• Recalentar y extender con piernas ligeramente levantadas (excepto en dificultad respiratoria/edema agudo de pulmón).
• Vía venosa periférica de gran calibre (catéter 16G en adultos) o vía intraósea si no es posible.
• Oxigenoterapia y ventilación asistida en insuficiencia respiratoria.
• Ventilación asistida y masaje cardiaco externo en paro circulatorio.
• Vigilancia intensiva: conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia respiratoria, diuresis horaria (sonda urinaria) y evolución de la lividez.

Asfixia y atragantamiento: contexto pediátrico y alimentos de riesgo

En niños, la asfixia es una amenaza por la tendencia a llevar cuerpos extraños a la boca y por el placer de comer caramelos. Un cuerpo extraño en faringe, laringe o tráquea puede interrumpir parcial o totalmente el flujo de aire. En los primeros años, la curiosidad aumenta estos accidentes; al aspirarse, el cuerpo extraño puede pasar a la tráquea y provocar muerte en pocos segundos o pasar a bronquios y causar problemas pulmonares crónicos.

El atragantamiento se produce por deglución de cuerpos extraños que se implantan en la luz de los conductos respiratorios. Alimentos sólidos que pueden producir asfixia en bebés incluyen: caramelos y dulces esféricos (>2–3 cm), bolitas de anís, legumbres secas (garbanzos), palomitas de maíz, migas de pan, huesos de frutas, aceitunas, espinas de pescado y semillas/frutos secos (avellanas, almendras, cacahuetes, etc.).

Prevención en lactantes y niños

• Enseñar a comer correctamente: no grandes bocados, no deglutir deprisa y masticar suficiente.
• No aprovechar la boca abierta por llanto para introducir la comida.
• Evitar objetos pequeños o juguetes que al morderse desprendan fragmentos.
• No dar ejemplo de llevar objetos pequeños a la boca (agujas, clavos, trozos de papel).
• Evitar dar frutos secos a niños menores de tres años.

Obstrucción parcial e incompleta

La obstrucción parcial puede permitir o no ventilación suficiente. Puede verse un paciente consciente, muy agitado, con respiración dificultosa, tos, ronquidos (hipofaríngea), estridor (laríngea) y/o sibilancias con chasquido audible (traqueal). En obstrucción parcial: tos débil e inefectiva y tiraje supraclavicular e intercostal.

Una obstrucción parcial no severa puede resolverse con la tos o evolucionar a obstrucción mayor o completa por desplazamiento del cuerpo extraño. Si progresa, actuar como en obstrucción completa.

Maniobra de Heimlich: objetivo y variantes

Descrita en 1974, su objetivo es aumentar la presión intratorácica para generar un flujo espiratorio capaz de expulsar el cuerpo extraño.

• Paciente consciente (sentado o de pie): detrás, rodear cintura, puño con pulgar hacia dentro en epigastrio, lejos de xifoides y reborde costal; sujetar puño y presionar rápido hacia arriba y adentro.
• Embarazadas y obesos: maniobra similar, pero abrazando el tórax (tercio inferior torácico, alejado del xifoides, coincidiendo con área de masaje cardíaco) en lugar del abdomen.
• Repetir hasta expulsión o inconsciencia; si no se abarca la cintura, actuar como inconsciente.
• Paciente inconsciente (decúbito supino): sentarse sobre muslos, talón de mano en epigastrio lejos de xifoides, otra mano encima, compresión rápida hacia arriba. Repetir 5 veces; en embarazadas/obesos, realizar 5 compresiones torácicas.

Extracción manual del cuerpo extraño

El barrido digital se emplea en adultos inconscientes en los que no entra aire, para movilizar o extraer el cuerpo extraño. Se abre la boca, se sujeta lengua y mandíbula, se introduce el índice por la pared lateral hasta la faringe y con acción de gancho se intenta desimpactar y desplazar hacia la boca para retirarlo.

Intervenciones de enfermería

• Valorar permeabilidad de la vía aérea.
• Colocar en semi fowler y/o lateralizar para seguridad.
• Valorar estado de conciencia y patrón respiratorio.
• Aspirar secreciones si es necesario.
• Deterioro del intercambio gaseoso RC a alteración ventilación-perfusión.
• Alteración de función respiratoria RC a dificultad para mantener respiración espontánea.
• Ansiedad RC a percepción de falta de aire y amenaza a integridad biológica.
• Deterioro de la comunicación verbal RC a disnea.
• Dar seguridad en ambiente adecuado sobre el procedimiento.
• Proveer equipos y material necesario.
• Tranquilizar a paciente y familia con actitud de seguridad y comprensiva del equipo.