El medio bucodental

Introducción

La boca es el inicio del tubo digestivo y presenta similitudes con él, pero también peculiaridades por su exposición al medio externo. La cavidad oral funciona como una cámara de fermentación natural con condiciones ventajosas para el mundo microbiano: la saliva ofrece condiciones fisicoquímicas favorables y constantes, la ingestión de nutrientes es periódica y los productos de desecho del metabolismo bacteriano no se acumulan.

Las bacterias orales forman un ecosistema en el que sobreviven las especies que encuentran un buen nicho ecológico. La implantación de poblaciones bacterianas puede modificar la composición física y química del microentorno y producir situaciones patológicas en el epitelio oral y la dentadura. Comprender el metabolismo de la flora bacteriana es esencial para la interpretación, la profilaxis y el tratamiento de la patología oral.

Placa dental

La interacción de saliva, dieta y bacterias produce la acumulación de material sobre el esmalte dental llamada placa dental, que puede formarse incluso sin ingestión de alimentos. La placa existe al menos en superficies no accesibles al cepillado y no es sinónimo de situación patológica, aunque está muy relacionada con ella.

La placa es un tejido peculiar con bacterias, productos de degradación celular y una matriz extracelular compuesta por polisacáridos y proteínas.

Saliva

La saliva es una secreción acuosa de viscosidad variable que baña la boca y forma una fina película sobre la superficie dental. Sus funciones regulan procesos homeostáticos, lubricantes y defensivos.

• Protectora: glicoproteínas con propiedades reológicas (viscoelásticas) que protegen química, mecánica y lubrican; proteínas antisépticas y defensivas; lavado periódico que retira bacterias y toxinas. La pérdida de secreción (xerostomía por síndrome de Sjögren) produce inflamación oral y estimula la caries.
• Reguladora del pH: neutraliza ácidos alimentarios o de fermentación bacteriana; la acidez estimula la secreción; sistemas tampón HCO3/H2CO3 y HPO4/H2PO4.
• Reparadora: sobresaturación en iones calcio y fosfato para reparar microcavidades de desmineralización en el esmalte.
• Digestiva: contiene amilasa (ptialina) que digiere parcialmente polisacáridos, principalmente almidón.
• Equilibrio acuoso: deshidratación inhibe la secreción, produce sed y promueve ingesta de agua.
• Expresión oral: lubrica lengua y labios, favorece vocalización y dicción.
• Degustación: diluye sabores y facilita la degustación.

El volumen diario adecuado se estima entre 0.5 y 1 L. En cada instante hay cerca de 1 mL en la boca y el exceso se reduce por deglución refleja. La saliva se reemplaza 500 a 1000 veces al día (2–3 veces por minuto), retirando restos y gran cantidad de bacterias (se ingiere de 1 a 2–5 g de masa bacteriana por día).

La velocidad basal media puede ser 0.3 mL/min, pero puede alcanzar 5 mL/min con estímulos gustativos y olfativos. Se inhibe casi totalmente con el sueño, el miedo o la anestesia.

El 90% procede de parótida, submaxilar y sublingual; el 10% de glándulas accesorias (paladar, labios y mejillas). La parótida es poco viscosa y rica en amilasa y fosfato; la submaxilar y sublingual son más viscosas y ricas en calcio y glicoproteínas; las accesorias son ricas en cloruro y apenas contienen fosfato.

La saliva mixta incluye todas las salivas y componentes de alimentos, degradación celular y bacterias desprendidas de la placa. Contiene 94–99.5% de agua, pH 6–8, y es hipotónica respecto al plasma con contenido iónico diferente.

Flora bacteriana y biofilm dental

La boca del recién nacido no contiene bacterias, pero en pocas horas comienza la colonización del epitelio oral. La colonización depende de obtener nutrientes (leche), tolerar cambios de pH, oxígeno y fuerza iónica, vencer defensas (anticuerpos y lisozima), crecer más rápido que competidores y adherirse resistiendo el lavado salival.

Las cepas colonizadoras usuales pertenecen a Streptococcus, Lactobacillus y Actinomyces. A los pocos meses, y especialmente con la erupción dentaria, la flora se hace más diversa; aparecen bacterias capaces de fermentar hidratos de carbono y producir ácidos orgánicos, posiblemente responsables directos de la caries cuando se retienen en la placa. La relación bacterias–caries es compleja y depende de más factores que la producción ácida.

La saliva favorece el crecimiento bacteriano por sus propiedades reguladoras, pero también contiene mecanismos defensivos que limitan el crecimiento de la flora dental.

Caries y gingivitis

La caries se caracteriza por pérdida de material calcificado; la gingivitis es inflamación de encías que puede destruir gradualmente el tejido de soporte dental. La caries suele relacionarse con población elevada de Streptococcus mutans; la gingivitis con placas ricas en Actinomyces viscosus y Bacteroides melaninogenicus.

La sacarosa aumenta claramente la caries: animales con dietas ricas en sacarosa presentan abundantes caries, mientras que con glucosa apenas; en voluntarios, dietas ricas en proteínas y grasas se asocian a placa delgada y poco cariógena, pero la adición de sacarosa la vuelve más gruesa y gelatinosa; en disoluciones de sacarosa con bacterias de placa se forman precipitados adhesivos, que casi no ocurren con monosacáridos.

Tipos de placa

• Normal: pH semejante al de la saliva, sobresaturada en calcio y fosfato; no desmineraliza el esmalte.
• Cariógena: pH ácido (incluso inferior a 5) y calcio/fosfato cerca o por debajo de saturación; al envejecer o con alta sacarosa se vuelve más gruesa e impermeable; glucanos y levános se usan para fermentación adicional, aumentan ácidos orgánicos y bajan el pH; el pH ácido ataca la apatita, libera calcio y forma especies más solubles como fosfato monocálcico; progresa a cavitación, colonización bacteriana y destrucción del esmalte y del diente.
• Litógena: pH permanentemente más elevado que la saliva; favorece depósito de fosfato cálcico amorfo, precipitación de CaHPO4 y especies semejantes, transformación lenta en hidroxiapatita y formación de cálculos dentales con composición heterogénea y bacterias fosilizadas.

Prevención

En países desarrollados hay alta incidencia de caries por dietas ricas en sacarosa y alimentos refinados que requieren poca masticación; en el tercer mundo es baja, probablemente por poca azúcar refinada y dietas fibrosas con masticación vigorosa. Dietas con más fibra y menos sacarosa son buena profilaxis.

Otros factores dietéticos eficaces: ingesta de grasas (película hidrofóbica y actividad antimicrobiana), vitaminas (B6 y K), fosfatos orgánicos (fitato de cereales, con reducción de solubilidad del apatito y reducción de absorción intestinal de fosfato), y trazas de Mo, Mn, V y Sr (reducen solubilidad al incorporarse al cristal).

El flúor (ion fluoruro) es casi esencial para la formación del apatito biológico; se incluye en dentífricos y se añade al agua potable (1–4 ppm). Beneficios: reduce solubilidad del esmalte frente a ataque ácido; reduce fermentación bacteriana al inhibir enzimas dependientes de Mg2+ y también la enolasa; cambia proporciones de cepas bacterianas, limitando Streptococcus mutans y favoreciendo bacterias menos cariógenas como Actinomyces y Veillonella.

Además del flúor, es imprescindible eliminar el agente causal: el biofilm. Un cepillado adecuado es el medio más efectivo para retirar el agente causal del medio bucodental.